Kurz-Anamnese

Nach dem Absenden erhalten Sie eine Bestätigungs-E-Mail. Erst nach Klick auf den Bestätigungslink werden Ihre Angaben an die Praxis übermittelt. Der Link ist 48 Stunden gültig.

Hinweis: Das Ausfüllen des Fragebogens ersetzt keine Terminbuchung. Bitte buchen Sie zusätzlich einen Termin für Neupatient:innen und übermitteln Sie Ihre Versicherungsdaten. Andernfalls wird der Fragebogen nach einiger Zeit gelöscht und nicht bearbeitet.

Bitte füllen Sie die folgenden Angaben vollständig aus. Vielen Dank für Ihre Unterstützung.

Mit freundlichen Grüßen ihr Praxisteam MVZ Kreuzberg | www.mvz-kreuzberg.de

E-Mail-Adresse

Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Versicherungsart
Krankenkasse / Versicherung
Versicherungsnummer
Krankenkassen-Kennung / IK-Nummer
Meist 9-stellig, beginnt häufig mit 10. Nicht die Kartenkennung der Gesundheitskarte.
gültig bis / Ablaufdatum der Karte
Wie lautet Ihre Telefonnummer (Mobil oder Festnetz)?
Wie lautet Ihre E-Mail-Adresse?
Haben Sie einen Doctolib-Account?
JaNein
Wie lautet Ihre Postanschrift (Straße, PLZ, Ort)?
Wird für Abrechnung und Dokumente benötigt.
Haben Sie einen Hausarzt?
JaNein
Wie groß sind Sie? (z.B. 175 cm)
Wie viel wiegen Sie? (z.B. 70 kg)
Was ist Ihr Beruf?
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? Falls ja, welchen?
Gibt es bekannte Erbkrankheiten in Ihrer Familie?
Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Falls ja, welche?
Rauchen Sie?
JaNein
Trinken Sie Alkohol?
JaNein
Nehmen Sie sonstige Substanzen?
Ist Ihr Impfstatus bekannt?
JaNein